ressecção do esôfago PARA O alto grau …

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Vani JA Konda, Departamento de Medicina da Universidade de Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago, IL 60637, Estados Unidos

Mark K Ferguson, Departamento de Cirurgia da Universidade de Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago, IL 60637, Estados Unidos

Contribuições Autor: Konda VJA e Ferguson MK contribuíram igualmente parágrafo este Trabalho.

Correspondência para: Vani JA Konda, MD, Departamento de Medicina da Universidade de Chicago Pritzker School of Medicine, 5841 S. Maryland Ave. MC 4076, Chicago, IL 60637, Estados Unidos. ude.ogacihcu.dsb.enicidem@adnokv

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Abstrato

displasia de grau Elevado (HGD) e carcinoma intramucoso (IMC) na Fixação de esôfago de Barrett TEM SIDO Tradicionalmente tratada com esofagectomia. No entanto, COM o Advento de da ressecção endoscópica de da mucosa e Terapias endoscópicas ablativas, terapia endoscópica EM Centros COM EXPERIENCIA ágora e Um Tratamento de estabelecido de neoplasia Relacionados COM o Barrett-esófago, incluíndo HGD e IMC. Esofagectomia E Hoje reservado parágrafo Casos Mais selecionados dos com Invasão de submucosa, a Evidência de metástase ganglionar, OU uma terapia endoscópica mal sucedida.

Palavras-chave: Esôfago de Barrett, displasia de alto grau, carcinoma intramucoso, Endoscópica ressecção da mucosa, Esofagectomia

INTRODUÇÃO

displasia de grau Elevado (HGD) e carcinoma intramucoso (IMC) na Fixação de esôfago de Barrett (BE) TEM SIDO Tradicionalmente tratada com esofagectomia. No entanto, COM o Advento de da ressecção endoscópica de da mucosa e Terapias endoscópicas ablativas, terapia endoscópica EM Centros COM EXPERIENCIA ágora e Um Tratamento de estabelecido de neoplasia Relacionados COM o Barrett-esófago, incluíndo HGD e IMC. Esofagectomia E Hoje reservado parágrafo Casos Mais selecionados dos com Invasão de submucosa, a Evidência de metástase ganglionar, OU uma terapia endoscópica mal sucedida. This Avaliação Destaca o papel Atualizada fazer e Abordagens parágrafo esofagectomia na Gestão de HGD e IMC na SER e discute OS Fatores de risco Associados com uma Invasão submucosa, linfonodo metástases, OU uma terapia endoscópica mal sucedida.

Abordagem tradicional: Esofagectomia Como o Padrão de Cuidados para HGD

Preocupações TEM SIDO levantadas Sobre se esofagectomia E apropriado para á maioria dos patients com HGD e IMC. Dados Mais Recentes sugeriram Que a Incidência de Câncer invasivo E, provavelmente, MUITO MAIS Baixa do that uma taxa de 40% Estimados anteriormente [8]. Isto É Sugere Que esofagectomia parágrafo HGD E desnecessária em Mais de 80% dos patients nsa Quais ISSO e Realizado. Ao MESMO tempo, Mais Recentes Técnicas endoscópicas Para avaliar e Gerir HGD e IMC were desenvolvidos e testados clinicamente. Atualmente, a Abordagem parágrafo HGD e IMC e Mais Complexo e proporciona MUITO MAIS individualizado atendimento de patients that anteriormente estava available.

ENDOSCÓPICA Investigação de da neoplasia BARRETTS-ESÔFAGO-Relacionado

Estudos prospectivos com criterios endoscópicos rigorosos na literatura EMR relataram taxas Mais Baixas de Doença invasiva submucosa oculta. Entre OS PACIENTES Que se apresentam com HGD e IMC that were submetidos a completa EMR BE, a taxa de Câncer invasivo da submucosa oculta foi de 4% [18]. Pech et al [19] relataram A SUA Experiência de Longo Prazo COM EMR e Outros Procedimentos ablativos Pará neoplasia Relacionados COM o Barrett-esôfago. ELES conseguiram Uma RESPOSTA completa em 96,6% ea taxa de sobrevida em 5 anos de foi de 84%. Em SUA Experiência, esophagectomy necessaria foi em APENAS 3,7% dos patients Apresentando inicialmente com HGD OU IMC [19].

A Gestão de HGD e IMC ágora Mudou de esophagectomy à terapia endoscópica Para alcançar a erradicação total de de Barrett [18, 20, 21]. O Conceito de erradicação total de Barrett Destaca a importancia de Nao Só TRATAR uma conhecida neoplasia, mas also erradicar Toda uma em Risco de Barrett epitélio, par o Tratamento de eventuais lesões síncronas e espero Evitar lesões metacrônicos. Embora Experiência PODE variar de site Para Site E Paciente Características precisam Ser levados em Conta, Existe ágora a aceitação da terapia endoscópica parágrafo HGD e IMC, e esofagectomia NÃO e Mais o Padrão de cuidado [22].

Modalidades endoscópicos incluem terapias de Aquisição de Tecidos Que incluem EMR focal, completa Barrett EMR, e dissecção submucosa endoscópica. -modalidades Aquisição de Tecido São IMPORTANTES Para encenar Uma lesão Visível na Definição de HGD OU PARA O Tratamento de IMC. HGD TAMBÉM PODE Ser tratada com terapias ablativas, Tais Como a terapia fotodinâmica, Que Tem uma Experiência Mais Longa das terapias ablativos [23], a ablação POR radiofrequência, Que Tem demonstrado Sucesso inicial [24], e crioterapia, Que É Uma version Mais RECENTE Modalidade [25]. Chennat e Waxman descreveram estas terapias endoscópicas em mais detalhes em Seu Artigo Nesta edição.

CARACTERÍSTICAS DE ALTO RISCO DE BARRETTS NEOPLASIA

terapia endoscópica TEM Vantagens na Medida em Que É de Preservação de Órgãos e Não Tem o MESMO morbidade e Mortalidade Como a Cirurgia. No entanto, Nem todos OS Casos São Bem sucedidos OU apropriados Pará um endoscópica terapia. Indicações parágrafo esofagectomia incluem metástase linfática e falha da terapia endoscópica. Os Fatores de risco Para a Invasão submucosa, metástases linfonodos EM, e Insuficiência de necessidade de Tratamento endoscópico DEVE Ser Incorporada a Estratégia de hum Paciente com HGD e IMC Gestão. ESSES Fatores de risco São evidentes na aparencia endoscópica, Características patológicas, e Os Resultados do Tratamento endoscópico (Tabela 1 (Tabela 1).

Características de alto Risco Associado com a submucosa Invasão, linfonodo metástases, OU uma terapia endoscópica mal sucedida

endoscópicas caracteristicas

Longo segmento SER TEM SIDO identificada Como hum Fator de Risco Para o Cancro [26] e para á recorrência de neoplasia com um endoscópica terapia [19]. Além Disso, lesões visíveis no ambiente de HGD estao Mais em Risco POR abrigar Câncer oculto fazer that displasia plana [5, 27, 28].

Um Exame cuidadoso luz branca E essencial PARA O direcionamento biópsias e ressecção de lesões visíveis Porque como lesões visíveis na Definição de displasia TEM UM Alto Risco de Câncer oculto. Além Disso, o tipo de lesão ESTÁ correlacionado com o Risco de Invasão submucosa. Padronização de Aspecto endoscópico de lesões visíveis ESTÁ ágora a desenvolver, e Mais Atenção ESTÁ Sendo dada a lesões NÃO Salientes. A classificação Paris Atualizado E baseada na classificação japonesa de lesões gástricas. No esôfago, lesões superficiais de base com na aparencia endoscópica incluem como seguintes classificações: saliente pedunculado (tipo 0-IP), sessile saliente (0-Is), ligeiramente Elevados (0-IIa), plana Totalmente (0-IIb), ligeiramente deprimidas (0-IIc), escavada (0-III), OU UM Padrão misto [29]. Tipo 0-III E Suspeito parágrafo a submucosa Invasão. lesões do tipo 0-I e tipo 0-CII also estao Associados com Risco aumentado de penetração submucosa [30]. ASSIM, lesões Salientes UO deprimidas estao em Maior Risco fazer that Aquelas áreas ligeiramente levantadas OU plana. EMR fornece Uma Oportunidade Para encenar a profundidade da lesão NAS Zonas da pergunta.

ecoendoscopia em BE demonstra espessa Uma mucosa. NÃO E Óptima Pará uma diferenciação Entre o tumor T1a (IMC) e hum tumor T1b (SMC), e EMR e Mais Adequado Para estadiamento profundidade Neste Intervalo [31]. No entanto, dado o Risco de metástases linfonodais em Pacientes IMC com, EUS com punção aspirativa POR agulha fina (PAAF) PODE identificar OS PACIENTES NÃO elegíveis Pará uma terapia endoscópica [32]. EUS com OU sem FNA e Um Procedimento Razoável em todos OS PACIENTES COM IMC e OS PACIENTES COM lesões visíveis, Que Tem hum Maior Risco de Câncer oculto. QUALQUÉR Paciente encontrada com Envolvimento de gânglios linfáticos devem Ser encaminhados parágrafo esofagectomia. A Utilidade da EUS não HGD plana PODE Ser questionada [33].

patológicas caracteristicas

O diagnóstico de HGD, IMC e Câncer invasivo representação hum contínuo biológico e histológica. Embora a Avaliação patológica E o Padrão Ouro, uma Interpretação ESTÁ sujeita a Uma Grande patologistas Variabilidade Entre OS. Existe Uma Elevada Variabilidade inter-intérprete sem diagnóstico de HGD Como relatado na literatura [34 -38]. Devido à Dimensão limitada da Amostra e profundidade, Bem Como Artefatos esmagamento potenciais, patologistas PODE NÃO Ser de forma confiavel Capaz de distinguir Entre HGD, IMC e SMC em hum Único espécime de biópsia. Uma das Vantagens de espécimes EMR E that patologistas São Mais capazes de fase lesões, Porque enguias proporcionam espécimes patológicos Grandes e intactas.

Caracteristicas do treatment

espécimes ressecção endoscópica NÃO Só proporcionar hum espécime histológico Que É Importante Para o diagnóstico patológico Preciso, mas also proporcionar hum Meio Para avaliar a adequação do treatment. Margens Laterais PODE Indicar that uma Continuação do Tratamento endoscópico E Necessário, AO Passo that como Margens Profundas Positivos indicam Que a Cirurgia E apropriado. A Seguir estao Associados a hum Maior Risco de recorrência: Periodo de ritmo parágrafo Completar a erradicação da neoplasia com varias sessões de Tratamento endoscópico; fragmentada ressecção; e nenhuma terapia ablativa Para segmentar o Restante do epitélio Barrett em Risco [19].

Embora NÃO Haja Interesse em Curso e Primeiras Investigações parágrafo Marcadores Genéticos moleculares UO parágrafo Prever um endoscópica RESPOSTA [43], Nenhum destes Marcadores foi validado parágrafo OSU clínico.

Vantagens DE Esofagectomia

A Estratégia de Realizar esofagectomia POR HGD UO IMC NÃO Só cura a Condição de índice, mas also ABORDA Câncer oculto e impedir um câncer morte POR [44]. Embora o Tratamento endoscópico E UMA Abordagem adequada e de Baixo Custo [45] Para o Tratamento de MUITOS patients com HGD e IMC, OS PACIENTES Que São candidatos Surgical adequados PODEM SE Beneficiári de esofagectomia. O espécime Cirúrgico permite estadiamento Preciso da Doença Para diagnosticar áreas de Câncer oculto, e Confirma a adequação do treatment com Margens negativas e linfonodos. Como Abordagens convencionais São esophagectomy transhiatal e esofagectomia transtorácica. Minimamente invasiva esophagectomy Técnicas (MIE) estao crescendo em Popularidade Por Causa de SEUS Benefícios percebidos de dor reduzida, menor Incidência de Complicações pós-operatórias, e Recuperação Mais Rápida. Estas Técnicas incluem MIE Vídeo-Assistida Cirurgia toracoscopia com laparotomía OU laparoscopia, uma laparoscopia com Uma toracotomia Direita, OU ressecções transhiatais laparoscópicos. Estes Procedimentos TEM SIDO estudados em Estudos retrospectivos e principalmente CONCLUSÕES São limitados em TERMOS de comparações Diretas à Cirurgia Aberta devido à falta de Estudos prospectivos randomizados [46, 47].

Indicações PARA esofagectomia POR BARRETTS HGD OU IMC

Fortes indícios parágrafo esofagectomia incluem metástase linfática e falha da terapia endoscópica. Invasão do tumor na submucosa AINDA E considerado Uma forte indicação de esofagectomia, embora a Invasão Pará uma Terceira superficial da submucosa NÃO Carrega o MESMO Risco de metástase de linfonodo Como como Mais Profundas Dois terços e, potencialmente, poderiam Ser Tratados POR via endoscópica [29 , 42]. Fatores de Serém considerados nd Estratégia de Gestão parágrafo HGD e IMC Incluir Características Que estao Associadas com metástases EM linfonodos, Invasão submucosa, e falha da terapia endoscópica, Como listado na Tabela Tabela 1, 1. e PODE SERVIR Como Indicações Mais Suaves parágrafo esofagectomia. lesões escavadas (Paris classificação 0-III) Não São normalmente considerados passíveis de Tratamento endoscópico, devido à Alta Suspeita de Invasão submucosa, enquanto lesões Salientes (0-I) e lesões deprimidas (0-IIc) São Uma Preocupação Pará uma Invasão submucosa e DEVE Ser abordada com cautela por vía endoscópica (Tabela (Table2). 2). Estas circunstancias permitir a ressecção endoscópica parágrafo servir Como Uma Ferramenta de diagnóstico PARA O Estágio da lesão com Precisão Para determinar se uma lesão de e passível de terapia endoscópica. alto grau Multifocal E UMA indicação Mais branda parágrafo esofagectomia fazer that anteriormente considerado, devido Às opções de Evolução da terapia ablativa. ESSES Fatores de risco, Como listado na Tabela Tabela 1, 1. necessidade ponderados de Ser com como Caracteristicas do Paciente, como preferencias do Paciente, perícia Cirúrgica Disponível, Especialização endoscópica Disponíveis e opções de Abordagem Cirúrgica Decidir se esofagectomia OU terapia endoscópica E apropriado Pará Cada Caso.

Risco Relativo de Invasão submucosa Associada com uma aparencia endoscópica de lesões

QUE OPERAÇÃO PARA BARRETTS HGD OU IMC?

A Selecção do Método Adequado POR parágrafo esofagectomia HGD UO IMC E baseado NUMA série de Factores (Tabela (Tabela 3). 3). Cirurgia Prévia sem peito UO não abdômen PODE exigir hum Aberto, em vez de Uma Abordagem minimamente invasiva, e pingos de Cirurgia do esôfago, Tais Como fundoplicatura PODE limitar a consideração de Uma Abordagem vagal poupadores. Comorbidade, Como uma Doença pulmonar sepultura OU Idade Avançada poderia encorajar Alguns Cirurgiões parágrafo Prosseguir Uma Abordagem Associada com morbidade pulmonar pós-operatório Menos, Como esofagectomia transhiatal [54]. Se minimamente invasivos Abordagens oferecer hum menor Risco de morbidade pulmonar pós-operatória comparado Ao abrir Abordagens transtorácicos AINDA NÃO foi adequadamente determinada [47, 55 -57].

A Seleção de Uma Abordagem Cirúrgica adequada

Na Medida fazer Necessário de Operação parágrafo HGD OU IMC E Um pouco Complexo e controverso, e ESTÁ Relacionado com o comprimento do esôfago, that DEVE Ser ressecado, a Extensão da ressecção de Tecido toupeira Ao Redor do esôfago, e como regions parágrafo dissecção de linfonodos . E conveniente Para examinar o espécime Cirúrgico nenhum momento da ressecção, e, geralmente, parágrafo Realizar Uma Análise de Secção congelada da Margem proximal, parágrafo assegurar Que Toda a removido foi mucosa Barrett. Limitando a ressecção parágrafo abranger Apenas o segmento de Barrett provavelmente NÃO E UMA boa Estratégia de Longo Prazo, Porque a maioria das Técnicas reconstrutivas usando Uma sonda gástrica CRIAR UM modelo de Refluxo Frequente, ASSIM expondo OS PACIENTES a possibilidade de desenvolver Barrett mucosa há restantes esôfago [58]. Com Efeito, este fenómeno TEM SIDO Bem documentada Entre OS Sobreviventes do esôfago Apos uma esofagectomia subtotal Padrão e, teoricamente, o Risco seria aumentado se Mais esôfago were deixados no local, [58 -64]. Alguns Casos de adenocarcinoma provenientes Desse epitélio metaplásico TEM SIDO descritas [65, 66]. Portanto, Uma esofagectomia Quase Total E Recomendado parágrafo patients Que São submetidos a esofagectomia POR HGD UO IMC.

A ressecção da Extensão lateral, fazer Tecido toupeira parágrafo HGD OU IMC e Um Problema Mais controverso, com uma gama Possível Que se estende a Partir de Uma esofagectomia vagal poupadores, em Que Não Há Tecidos moles Adicionais São removidos, parágrafo hum prolongado em bloco esofagectomia, O Que inclui, Por vezes, ázigos Veia, ducto torácico, pleura contralateral, a borda do diafragma e, em Alguns Casos, comeu MESMO o pericardio posterior. Com o aumento da exactidão de EUS na Avaliação da profundidade de penetração do primário do tumor, nada Mais do Que a remoção de Uma Quantidade Padrão de Tecido toupeira REPRESENTANDO como Margens Laterais NÃO E susceptível de proporcionar o Paciente com Benefícios em relaçao a recorrência local, mas PODE Preço total: Adicionar a morbilidade pós-operatória. Se Uma Operação de vagal poupadores oferece uma MESMA Liberdade de recorrência local, NÃO foi suficientemente estudado Ate a data [67].

A Extensão apropriada de dissecção nodal parágrafo HGD UO IMC also E controversa. A FIM de organizar Câncer do esófago com Precisão TEM SIDO sugerido Que hum Mínimo de 10 nódulos linfáticos Ser ressecado Pará cancros EM fase inicial [68]. O Uso de Mais extensas dissecções nodais, especialmente linfadenectomía Três Campos, São controversos parágrafo OS cancros regionalmente AVANÇADOS e provavelmente impróprio parágrafo HGD e IMC, embora ESTA NÃO Questão tenha SIDO formalmente ESTUDADA.

CONCLUSÃO

Notas de rodapé

revisor: Marco Giuseppe Patti, MD, Professor de Cirurgia, Diretor do Centro de Esofagopatias, University of Chicago Pritzker School of Medicine, 5841 S. Maryland Avenue, MC 5095, Sala G 201, Chicago, IL 60637, Estados Unidos

Editor de S- Wang YR L- editor de Kerr C E- editor de Lin YP

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