Embolização 2008 gonadal Veia …

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Abstrato

embolização Terapêutica das Veias gonadal E realizada EM PACIENTES fazer sexo masculino e feminino parágrafo Situações Clínicas Diferentes, utilizando Técnicas semelhantes. A testicular varicocele e Um Problema Comum clínico Associada com a dor e como taxas de Fertilidade reduzida. Nas Mulheres, a dor pélvica chronic PODE Ser atribuída à síndrome de congestão pélvica, Que se Diz resultar de Fluxo retrógrado na veia ovárica incompetentes. Ambos Estes Problemas Clínicos respondem bem à embolização da veia gonadal. Neste Artigo, fazemos Uma Revisão da Avaliação clínica, Avaliação diagnóstica e Aspectos técnicos de Intervenção percutánea de embolização veia gonadal. A literatura de Apoio also E Revisto.

Palavras-chave: embolização veia gonadal, varicocele, síndrome de congestão pélvica, intervencionista radiologia

E Incompetencia Fluxo retrógrado NAS Veias gonadais PODE resultar em hum varicocelo na síndrome de congestão pélvica macho e na Fêmea. Venografia e embolização Terapêutica da veia gonadal incompetentes São realizadas EM PACIENTES fazer sexo masculino e feminino parágrafo Situações Clínicas Diferentes, utilizando Técnicas semelhantes. A varicocele testicular TEM SIDO extensivamente ESTUDADA, Pois é considerado Uma causa tratável de Infertilidade. O equivalente feminino, a Fluxo retrógrado na veia ovárica incompetentes Associados com dor pélvica chronic, E pélvicos PCS síndrome de congestão. This article Destina-se a descrever como Situações Clínicas Associadas com varicocele e PCS, Uma Revisão da literatura apoiando o Tratamento PERCUTÂNEO dessas condições, e descrever OS ACHADOS de Imagem e Técnicas de Intervenção Terapêutica.

PACIENTE masculino

Considerações Clínicas e Anatômicas

Um varicocelo E UMA distensão anormal Do plexo venoso pampiniforme, a drenagem venosa a Partir do testículo. A causa E geralmente Fluxo retrógrado em Auditivos OU drenagem fazer testicular OU ISV veia espermática interna e PODE Ser Associado com um Infertilidade OU dor. Varicoceles São IMPORTANTES Porque São uma causa tratável Mais Comum de Infertilidade masculina fazer Fator e ESTÁ Presente em 30 a 40 dos Homens inférteis. 1. 2 Uma onda devido à controversia Incidência de 20 varicocele na População masculina normal, 3 a imprecisão de diagnóstico NÃO invasivo, e como Provas debatido Que o reparo melhora como taxas de Gravidez.

Varicoceles Formar devido à falta OU insuficiencia das Válvulas fazer ISV. A Prevalência de varicocelo do Lado Esquerdo Sugere Uma Relação com o Caminho Mais indirecto fazer ISV Esquerda Para a VCI atraves da veia renal. A maioria dos Varicoceles Clínicos estao à Esquerda, e na Maior parte dos Relatórios de Incidência de varicocelo Direita UO varia bilateral de 10 por when especificamente requerido 15. 5. 6, não entanto, o Refluxo do Lado Direito PODE Ser identificado em 50 por 83 . 7 em o macho adulto, uma unilateral do Lado Direito de avaliação Garante varicocele Pará uma patologia retroperitoneal obstrutiva, renal tumor como, adenopatias, OU situs inversus.

Efeitos adversos Sobre a espermatogênese São pensados ​​Para Ser devido à dissipação de calor prejudicada não pampiniforme plexo, 8 OU Refluxo de metabólitos supra-Renais OU Renais testículos parágrafo OS. 2 A fisiopatologia NÃO ESTÁ Bem Definida, mas diminuiu volumes testiculares São encontrados em Ambos OS PACIENTES férteis e inférteis, com Mudanças Mais pronunciadas nsa patients inférteis. 9 hipotrofia do testículo e Maiores varicoceles correlacionam-se com contagens de esperma diminuiu e motilidade. 10 Varicoceles estao Associadas com hum ao declínio Dependente do Tempo da Função e * Tamanho dos testículos. 11

AINDA há debate Sobre se, Quando e Como TRATAR Uma varicocele. Dor e Infertilidade São OS Cenários Clínicos Mais Comuns Que apresentam PARA O radiologista intervencionista. Para o adulto inférteis, da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva recomenda Que o Tratamento SEJA oferecido se OS Parâmetros seminais São Anormais e da varicocele E palpável. 12 Um Terceiro grupo Importante E o macho adolescente assintomático com hum varicocele. Profilática Reparação de varicocele na adolescência E recomendada se Houver Uma Redução sem * Tamanho testicular 2 mL Diferença nenhum volume em Comparação com OS Outros Ensaios OU Dois Desvios-Padrão com Relação volume testicular Normais, 13 varicoceles bilaterais, or diminuição da espermatogênese, Para Além dos 18 ano. 14

A Avaliação Diagnóstica parágrafo varicocele comeca com hum Exame físico. O Paciente DEVE Ser examinado em Uma sala Quente na posição de pé, de Preferência DEPOIS de Ficar 5 Minutos. O escroto E Primeiro inspeccionadas visualmente parágrafo distensões óbvias Ao Redor do cordão espermático. A DEVE Ser palpação Realizado com o Paciente e Relaxado Durante a manobra de Valsalva. Um varicocelo palpável TEM SIDO descrito Como hum saco de vermes. varicoceles Mais Sutis PODE Sentir Como hum cabo engrossado, com assimetria em Comparação com o Lado oposto. O Sistema de Classificação Clássico comumente USADO inclui como seguintes CATEGORIAS 15:

Grau 1: palpável Varicocele APENAS Durante Valsalva

Grau 2: Varicocele palpável na posição de pé

Limitações da física do Exame incluem uma subjetividade não Exame e Que ELE TEM APENAS 50 a 71 Sensibilidade com Respeito Ao ouro Demonstração Padrão de Refluxo na venografia. 16. 17 Embora MRI Imagem POR Ressonância Magnética, tomografia Computadorizada CT, e Termografia TEM SIDO utilizados Como testículos de diagnóstico, o Exame de ultra-som duplex TEM UM resultado Melhor, com 97 Sensibilidade e especificidade 94 não Que Diz Respeito à venografia; E comumente Realizados parágrafo Confirmar OS ACHADOS Físicos Antes da terapia transcateter. 1. 18

No Exame de ultra-som, Uma varicocelo DEVE Ter Duas Veias tortuosas proeminentes no plexo pampiniforme Que São, cabelo Menos, 2 milímetros de Diâmetro e Que o aumento sem * Tamanho com uma manobra de Valsalva fig. 1A. 19 de Refluxo that dura Pelo Menos 2 Segundos se correlaciona com venografia positivo. 20

Venografia espermático

Venografia continua a Ser o Padrão de Ouro de diagnóstico, embora SEJA normalmente Só ágora realizada Antes da Intervenção Terapêutica. O Acesso PODE Ser A Partir de Uma Abordagem femoral OU jugular. Os Autores that favorecem Uma Abordagem jugular citar a CAPACIDADE de executar Todo o Procedimento atraves de hum Único cateter. Uma Abordagem femoral freqüentemente requer hum Diâmetro interno 5F bainha OU cateter Guia Para estabilizar o Acesso à veia renal e permitir uma Passagem coaxial de hum 4F OU 5F Cobra-2 cateter no ISV. Um venograma a Partir da Porcão Média da veia renal E realizada Durante uma manobra de Valsalva Para documentar a permeabilidade da veia renal e Pará Mostrar Incompetencia ISV Esquerda fig. 1B. A Rotação da ponta do cateter de diagnóstico posterior e inferior E MUITAS vezes Suficiente parágrafo Seleccionar uma veia espermática. Uma vez Selecionado, o cateter de e Avançado de Alguns centimetros e Uma venograma E realizada com Valsalva fig. 1C. This Injecção Confirma Fluxo retrógrado e IDENTIFICA quaisquer Canais Paralelos that PODEM Estar PRESENTES. A Terceira Injecção E ENTÃO realizada na veia meados espermáticas, a meio sacroilíacas Nível da Articulação SI, parágrafo Definir claramente o Restante da anatomia ISV Ao Nível fazer pampiniforme plexo, confirme a Fluxo retrógrado, e identificar quaisquer Conexões that PODEM fornecer Fornecimento aberrante Ao varicocelo fig. 1D.

A veia espermática PODE espasmo when cânula. MUITAS vezes, o fio-Guia e cateter AINDA IRA Avançar Para a veia e O Processo PODE continuar ‘. Se o cateter Não Será fácilmente Avançar, em SEGUIDA, à espera de 5 a 10 Minutos PODE MUITAS vezes permitem uma veia parágrafo reabrir. A Injecção de 50 a 100 g de nitroglicerina PODE Ajudar. A Melhor Abordagem E Para Minimizar a Manipulação e o trauma Pará uma veia atraves da utilização de cateteres hidrofílicos OU 3F.

O Procedimento da Direita E semelhante. A cavogram raramente E necessaria Para identificar A Origem da veia espermática Direita. Um cateter recurvado, Como Simmons 1 Funciona Bem A Partir de Uma Abordagem femoral. A ponta Encontra geralmente Primeiro uma renal veia, em SEGUIDA, retraída E, Rodada ligeiramente anteriormente, e Trouxe inferiormente Até Que ELE Entra na Origem. O ISV Direito raramente entrará no Aspecto Direita renal inferior da veia. Um venograma E realizada Durante hum Valsalva suave de Modo um NÃO deslocar o cateter. E Tomado cuidado parágrafo NÃO puxar a ponta do cateter Muito longe na veia, Como um Única válvula PODE Estar Perto da Origem e diagnóstico incorreto de Incompetencia E Feito se uma válvula E atravessada.

Se OS orifícios de Injecção na veia da espermático NÃO demonstra Refluxo, Uma venograma renal com Valsalva E realizada Pará identificar Fornecimento colateral aberrante incompetente Pará uma veia espermática Mais caudal. Se para negativa, um Estudo ilíaca interna com hum balão de oclusão PODE identificar Uma fonte.

Como classificações carregam significado Prognóstico Porque o Sucesso técnico PARA O Tratamento PERCUTÂNEO E reduzida em Tipos IIb e IV-B devido a Uma Frequente incapacidade de Passar uma válvula compétente superior, 22; em Tipos IIa e IV Escoamento descontrolado atraves de colaterais limitar o Efeito da escleroterapia. 21. 23

Tratamento

O diretor Objetivo do Tratamento E interromper o Fluxo retrógrado não pampiniforme plexo do ISV Ou de QUALQUÉR Embarcação garantia. Isto É implica uma oclusão do Baixo ISV na pelve A Partir de APENAS Acima do ligamento inguinal Até

5 centímetros da Confluência da veia espermática com uma veia renal Fig. 1E. Desta forma, Não portanto E o diretor ISV ocluido, mas colaterais e ramos Laterais estao bloqueadas. Canais venosos paralelo OU colaterais Que se estendem POR Baixo fazer ligamento inguinal devem Ser Seleccionados individualmente e separadamente ocluída. vasos colaterais aberrante OU Pequenos Que PODEM Ser dificeis de bobina PODE Ser TRATADO COM Uma Injecção de agente esclerosante Líquido. A embolização com molas TEM como Vantagens de Ser relativamente indolor e fácilmente Controlado, enquanto como bobinas São de * Tamanho correcto. Como Bobinas de 0,035 polegadas de that variam de 5 mm a 8 mm, São comummente utilizadas, apesar de 6 Diametros MAIORES PODEM Ser Necessárias. O * Tamanho da bobina DEVE ser, cabelo Menos, 10 Maior do Que o Diâmetro da veia espermática Ao Nível da Implantação. Se subdimensionado, a Implantação PODE resultar em embolização pulmonar. remoção da bobina a Partir da arteria pulmonar PODE geralmente Ser realizada com hum laço; No entanto, este requer UM SEGUNDO Procedimento. O Risco de morbidade significativa E baixa a Partir Desta complicação.

MUITOS grupos, aqueles particularmente NA Europa, usar esclerosantes Exclusivamente. Os Mais utilizados São tetradecil sulfato de sodio Sotradecol e polidocanol Aetoxisclerol. Um cateter colocado no segmento de Refluxo da veia espermática E injectada com 3 a cc de esclerosante Durante Valsalva 4. Deposição de esclerosante nenhum segmento pélvica da veia e Mais Eficaz fazer that um hum Nível lombar. 21. 37 Cuidados devem Ser tomados parágrafo Evitar o Refluxo Abaixo do ligamento inguinal, Porque ISSO PODE Produzir uma complicação de flebite química. Métodos Para Evitar o Refluxo incluem oclusão bobina Ao Nível do ligamento inguinal, a Injecção de teste com contraste Para avaliar o volume de de esclerosante Necessário, o Controlo do grau de Valsalva Durante uma Injecção, e compressão logotipo externa Acima do ramo púbico Durante superiores a Injecção . O cateter E ENTÃO deixada sem orificio fazer ISV parágrafo 2 a 3 Minutos Para Minimizar a SAÍDA de esclerosante.

Se o Lado Direito NÃO demonstra Refluxo, NÓS NÃO rotineiramente embolize-lo. ISTO Ajuda um Manter uma Exposição a Radiação parágrafo hum Mínimo. Não entanto, parágrafo OS recorrentes Casos, o Limiar Para o Tratamento da veia gonadal Direita E MUITO menor.

O Procedimento E Realizado Tipicamente com sedação Consciente e NÃO E particularmente dolorosa. Veia ablação com Álcool OU cianoacrilato incita hum Efeito inflamatório Rápida e PODE causar desconforto Mais Imediato e requerem Mais analgesia Durante o Procedimento. sedação adicional E TAMBÉM necessaria se o contraste Quente E Utilizado Como o esclerosante. Os patients São deambularam apos 2 horas de Recuperação e São aconselhados a Evitar Trabalho pesado parágrafo Uma semana, mas ELES PODEM retomar como Atividades Normais não Seguinte dia. dor de descarga de medicação diferente de hum Não-esteroide anti-inflamatório raramente E Necessário.

Complicações

Complicações de espasmos, dissecção, um São unselectable perfuração ea anatomia como principais Causas de Fracasso Para concluir o Procedimento em 2 a 26 DOS PACIENTES. 22. 27. 35. 38. 39. Em patients com Válvulas intactas na Confluência com o IVC UO tipo renal veia IIb OU IVb, com a Fluxo retrógrado aberrante OU Garantia para hum segmento incompetente Mais caudal do ISV, espasmo OU PODEM perfuração ocorrer devido a dificuldade de Passagem do cateter e fio-Guia. 21. 22 Risco de perfuração E diminuído com a utilização de fios hidrofílicos e microcateter. 21 Na Presença de Uma perfuração, o Uso de esclerosante NÃO E Recomendado Porque Injecção retroperitoneal representação hum Risco de estenose ureteral. A Presença de Canais colaterais TAMBÉM TEM SIDO as cited Como Uma contra-indicação parágrafo esclerosante Injeção devido à diluição UO uma Comunicação com a Circulação sistêmica. 27. 38 Nestes Casos, tal Como com perfuração, o Uso de bobinas PODE permitir embolização Bem sucedida.

Outros principais Complicações da embolização percutánea OU escleroterapia that requerem internação hospitalar prolongada OU Procedimentos Adicionais São Bastante Raros. Como Complicações Associadas à punção venosa de punção arterial uma, falso aneurisma, e grande hematoma São Muito POUCO Frequentes Menos de 0,4 Incidência. A dor PODE ocorrer com Injecção de esclerosantes; Não entanto, ESTA E geralmente de Curta Duração e Bem Controlada com sedação Moderada normalmente midazolam e fentanil. ocorre em epididimo-orquite 0 a 4. 39

flebotrombose plexo pampiniforme e flebite São uma complicação Mais Comum Específica parágrafo embolização veia espermática; Relata-se em 0,5 a 3 de Procedimentos. 27. 34. 35 ISSO geralmente ocorre devido à Passagem do esclerosante na Porcão escrotal da varicocele. Os síntomas de dor escrotal e inchaço Começar 24 a 48 horas apos o Procedimento, EO Paciente PODE desenvolver Uma febre baixa. ESTA DEVE Ser avaliada com ultra-som duplex Imediata e follow-up de 6 Semanas Para assegurar Não Há Nenhum Sinal de necrose testicular, Uma complicação Muito rara. MUITAS vezes, o PRÓPRIO varicocele tromboses. Flebite IRA resolver com hum Curso Curto de corticosteróides orais e ibuprofeno. Forte dor medicina prescrição PODE Ser requerido POR Alguns dias. Porque E Difícil diferenciar flebite de Infecção, Antibióticos also São frequentemente utilizados. 40

A Exposição à Radiação E UMA Preocupação Comum Ao discutir este Procedimento com urologistas e com OS patients. Isto É de especial importancia when o Tratamento E parágrafo Problemas de Fertilidade e PARA O Tratamento fazer varicocelo adolescente. Técnicas Para limitar a Exposição à Radiação gonadal incluem: blindagem gonadal, collimation feixe de cuidado, o USO da Última preensão Imagem parágrafo Uma Documentação de Imagem, e minimização da dose de fluoroscopia de ATRAVES fazer Uso de configurações de baixa Dosagem. Tipicamente, o Processo PODE Ser realizada utilizando Menos de 10 Minutos de Tempo de fluoroscopia. Em hum Estudo COM 223 patients, doses estavam Dentro gama de Outros Procedimentos Diagnósticos radiográficos, Como tomografia Computadorizada e Exames de medicina nuclear. O ritmo de Exposição Média foi de 6,3 minutes, e uma dose Média foi de 0,49 mSv gonadal. Isto É dose de COMPARA COM Uma de Fundo anual de 2,4 mSv, Uma dose de CT abdominal de 10 mSv, EO LIMITE Associado Ao Efeito determinista da esterilidade Temporária de 150 mSv. 27

O Sucesso técnico

O clínico Sucesso

A eficacia da Reparação de varicocele Cirúrgica OU percutánea Pará Conseguir um Gravidez E Menos clara. Como taxas de Gravidez de 32-57 relatados São APOS escleroterapia retrógrada OU embolização. 7. 53 Madgar e Colegas relataram hum Estudo Controlado randomizado de Alta ligadura espermática em Homens com varicocele Como o Único Fator comprovado de Infertilidade. ELES encontraram Uma Diferença significativa na taxa de Gravidez de 44 naqueles Tratados contra 10 em individuos NÃO Tratados. 54 Schlegel Avaliação 13 Estudos controlados e encontraram taxas de Gravidez Apos o Tratamento varicocele Média de 33, enquanto aqueles Nos Braços de Controle em Média 16. 55 Marmar e Colegas realizaram Uma meta-Análise de cinco Estudos de Reparação Cirúrgica Controladas e encontraram 2,63 vezes Maior Probabilidade de Gravidez Espontânea aPOS varicocelectomy contra Nenhum reparo. 56

Do Outro Lado do argumento, Nieschlag e Colegas relataram hum Estudo Controlado randomizado de Correção Cirúrgica, embolotherapy percutánea, e Aconselhamento. 57 Embora o reparo resultou em hum aumento significativo no * Tamanho dos testículos e Melhores Parâmetros seminais contra OS PACIENTES NÃO Tratados, como taxas de Gravidez were semelhantes. Uma meta-Análise Cochrane de Oito Estudos NÃO encontraram Nenhum Efeito da Reparação Sobre a Gravidez; No entanto, este Estudo TEM SIDO criticado POR incluíndo Homens com Parâmetros seminais Normais OU varicoceles subclínicas. 58

Opções cirúrgicas

A complicação Mínima e taxa de Recuperação Rápida Associada com uma Abordagem percutánea Levou MUITOS um preferem Sobre a Cirurgia Aberta. Como Abordagens cirúrgicas Tradicionais São o Procedimento Palomo ISV LigaDura retroperitoneal, ágora modificado Para poupar uma Artéria testicular; ea Abordagem Ivanissevich inguinal Onde o Acesso E ATRAVES fazer obliquo externo Ao canal inguinal. Como taxas de Sucesso técnicos São 99. Como taxas de recorrência e o Risco de Uma desenvolver hidrocele São de 5 a 20. 59 Estes Reparos Abertos Geral implica anestesia, 2 a 3 dias de hospitalização, e Vários dias OU Semanas Pará uma Recuperação. O Método Cirúrgico Tornou-se Mais Competitivo com uma Abordagem percutánea Nos Últimos anos; microscopia intra-operatória permite Que OS Canais linfáticos Para Ser poupado parágrafo Diminuir a taxa de hidrocele, ea Abordagem subinguinal expõe o cordão espermático Abaixo do anel externo inguinal sem atravessar fáscia OU músculo. O Sucesso técnico E de 99, como taxas de recorrência e hidrocele São de 0 a 2, e sos Procedimentos PODEM Ser Realizados em regime de Ambulatório. 60. 61

Paciente do sexo feminino

Considerações Clínicas e Anatômicas

A Ligação Entre uma congestão venosa e dor TEM SIDO demonstrada de base com em terapias Médicas e cirúrgicas. Em Uma Tentativa de terapia MPA acetato de medroxiprogesterona, Uma Redução na congestão venosa foi significativamente Associada com hum Escore de dor diminuída. 71 Além Disso, em UM Estudo de Doadores de rim Femininos pré-operatórios, 10 tinham varizes fazer e ovário 59 destes apresentaram CPP. Três edições in quarto das Pessoas com tanto CPP e varizes melhorou Apos uma ligadura da veia ovariana. 74

Venografia ovário

O Procedimento Para o Estudo de contraste da veia gonadal Fêmea E semelhante Ao que no macho. Ela PODE Ser realizada a Partir de Uma Abordagem femoral OU jugular. Métodos Para melhorar a Demonstração de varizes incluem Injecção Durante Valsalva UO usando Uma Tabela de inclinação parágrafo Colocar o Paciente n’uma posição semiupright. cateterismo selectivo da renal Esquerda e, em SEGUIDA, uma veia fazer realizada de e ovário, e Uma venograma E obtido Durante um Valsalva, parágrafo avaliar distensão venosa e Refluxo fig. 2. Em contraste com o sexo masculino, uma veia do ovário Direito e rotineiramente ESTUDADA. 36 Além de fornecer hum Roteiro parágrafo embolização, venografia E Valioso na Medida em that IDENTIFICA Refluxo UO valvular Incompetencia, demonstra enchimento das Veias contralaterais, e PODE identificar Refluxo em afluentes das Veias ilíacas Internas. Veias ilíacas incompetentes, Quando dilatado, also estao pensados ​​parágrafo contribuir parágrafo OS síntomas e PODE Recolher a eficacia da embolização veia ovariana. A Presença de Um OU MAIS DOS seguintes aparências venográfica Sugere PCS 78. 79:

A Injeção na Confluência da veia gonadal Esquerda e da veia renal demonstra Fluxo espontâneo perifericamente e Incompetencia valvular. B Existem Dois Canais Paralelos visíveis na veia gonadal Esquerdo do Meio. .

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