Comunidade-Pneumonia Adquirida, multifocal pneumonia.

Comunidade-Pneumonia Adquirida, multifocal pneumonia.

Comunidade-Pneumonia Adquirida, multifocal pneumonia.

Definição

predomínio

Microbiologia

Streptococcus pneumoniae Continua a Ser o patógeno Mais comumente identificado na pneumonia adquirida na Comunidade (Fig. 1). Outros patógenos were relatados parágrafo causar pneumonia na Comunidade, é Sua Ordem de importancia Depende da Localização e População ESTUDADA (Tabela 1). Estes incluem Agentes patogênicos há Muito Reconhecida Como Haemophilus influenzae. Mycoplasma pneumoniae. e influenza A, juntamente com Agentes patogênicos Mais Recentes, Como such Legionella e Espécies Chlamydophilia pneumoniae. OUTRAS CAUSAS Comuns não Paciente imunocompetente incluem Moraxella catarrhalis. Mycobacterium tuberculosis. e pneumonia aspirativa. O agente causador da pneumonia adquirida na Comunidade permanece NÃO identificado em 30% a 50% dos Casos. 5

Tabela 1: Identificado Pathogens em Comunidade-Pneumonia Adquirida

Adaptado de Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al: Atualização de Diretrizes Práticas Para o Gerenciamento de pneumonia adquirida na Comunidade imunocompetentes em Adultos. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433.
2002 O Cleveland Clinic Foundation.

Anteriormente visto principalmente em unidades de Cuidados estendido e hospitais de Cuidados Agudos, Tensões de resistente à meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) Tem emergido Como patógenos prevalentes em Ambientes Comunitários. 6 pneumonia necrotizante E UMA Manifestação Tipicamente graves destas estirpes virulentas.

Um novo patógeno humano, síndrome sepultura Respiratória Aguda (SARS) coronavírus -associated, surgiu e se espalhou Pelo Mundo no Inverno de 2002, um 2003 de: Não houve Casos were identificados desde 2004. Os Dados Sobre este vírus é Sua síndrome Associada, SARS, 7 PODE Ser Encontrado na pagina SARS do Site dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), available in http://www.cdc.gov/sars/index.html.

Gripe continua a Uma Ser Doença sazonal prevalente Nos Estados Unidos, causando considerável morbidade, Perda de Produtividade, e um mortality. Uma estirpe de gripe H5N1 se espalhou rápidamente atraves de bandos de aves na Ásia e Europa. Casos de Transmissão de aves parágrafo Humanos com Doença sepultura levaram uma Preocupação Internacional sobre Uma Possível pandemia de gripe aviária. Os Leitores São encorajados a VerificAR à página de influenza CDC, available in http://www.cdc.gov/flu/avian/index.htm. Pará como orientações de Prevenção e Tratamento atualizados, Bem Como a Mais recente Informação epidemiológica. Otras Causas Virais de Infecções do tracto respiratorio incluem vírus parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus humano, o vírus do herpes zoster (HSV), o vírus da varicela-zoster (VZV), e o sarampo.

fisiopatologia

Tabela 2: MECANISMOS patogênicos em Pneumonia

Maïs Comum EM hospedeiros imunocomprometidos

2002 O Cleveland Clinic Foundation.

A reactivação de Agentes patogênicos PODE ter lugar na Definição de défices de Imunidade mediada POR Células. Agentes OS patogênicos, Como such pneumonia jiroveci. Mycobacterium tuberculosis. e o citomegalovírus PODE Permanecer latente Durante MUITOS ano apos a Exposição, com OS alargamentos da Doença activa Que ocorre na Presença de Compromisso imunitário. Reactivação de da tuberculose ocorre ocasionalmente EM hospedeiros imunocompetentes.

História físico e Exame

Tabela 3: microbiológica Diagnóstico Diferencial de Pneumonia: Históricas caracteristicas

S. pneumoniae, H. influenzae

Adaptado de Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al: Atualização de Diretrizes Práticas Para o Gerenciamento de pneumonia adquirida na Comunidade imunocompetentes em Adultos. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433.
2002 O Cleveland Clinic Foundation.

A Idade do Paciente PODE desempenhar UM papel Importante na Apresentação da Doença. Os patients Mais Velhos TEM MUITAS vezes imunodeficiências humoral e celular, Como resultado de Doenças subjacentes, Medicamentos imunossupressores, e O Processo de Envelhecimento. ELES São Mais comumente institucionalizado com Problemas anatômicos that inibem a depuração pulmonar de patógenos. A Apresentação E MUITAS vezes Mais sutil fazer that em Adultos Jovens, com Doença Mais Avançada e sepse, apesar febre Mínima e Produção de expectoração.

CONSIDERAÇÕES de diagnóstico e Tratamento

A Composição da Investigação diagnóstica parágrafo pneumonia TEM SIDO Objecto de Alguma discordância Entre OS Especialistas (ver mais Adiante, Diretrizes Nacionais), mas Uma Avaliação Bem escolhida PODE suportar o diagnóstico de pneumonia e identificar hum agente patogénico.

radiografia

A pedra angular do diagnóstico E uma radiografia de tórax, Que É Recomendado PARA O diagnóstico em TODAS como circunstancias e, geralmente, Revela hum infiltrado (Fig. 2) na Apresentação. No entanto, este Achado PODE Estar ausente sem Desidratado Paciente. Além Disso, como Manifestações radiográficas de Doenças crônicas, Como insuficiencia cardíaca congestiva, Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e malignidade PODE obscurecer um infiltrado de pneumonia.

Embora OS Padrões radiográficas São normalmente NÃO Específica, that PODE Sugerir hum diagnóstico diferencial microbiológica (Tabela 4).

Tabela 4: Padrões radiográficos de Agentes etiológicos Comuns

Padrão peito radiográfica

Testículos de diagnóstico

Box 1: Teste de diagnóstico parágrafo Comunidade-Pneumonia Adquirida

De Todos os patients com Suspeita de pneumonia

  • radiografia de tórax
  • completo hemograma
  • perfil metabólico completa
  • gases sanguíneos OU oximetria de pulso

patients gravemente Doentes OU imunocomprometidos, Doentes com Doença pulmonar Anatômica

  • mancha e cultura de escarro Gram
  • hemoculturas: Dois Conjuntos Antes de Antibióticos
  • Legionella sorologia, antígeno urinário, teste de imunofluorescência Direta
  • teste de antígeno urinário pneumocócica

Pacientes internados com História apropriado OU ACHADOS Físicos

  • sorologia PARA O HIV
  • Mycoplasma sorologia
  • clamídia sorologia
  • sorologia fúngica
  • SARS-Associado sorologia coronavírus OU PCR
  • Manchas UO Culturas de Fungos, micobactérias, pneumonia jiroveci
  • Análise Culturas OU fazer liquido cefalorraquidiano OU pleural
  • swab nasofaríngeo Para imunofluorescência Direta OU viral Outra Técnica Rápida
  • A prova da tuberculina

Deteriorando Paciente sem diagnóstico definitivo da causa

  • Broncoscopia (LBA, protegido cateter, transbrônquica biópsia)
  • biopsia por videotoracoscopia UO abrir-pulmão
  • Radiologicamente guiado aspirado transtorácica
  • Legionella. clamídia. Mycoplasma sorologia
  • sorologia fúngica
  • Avaliação de insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar, neoplasias, Doenças do conjuntivo Tecido

Um manchado de Gram de Amostra de escarro PODE Ajudar a focar o Tratamento empírico. Infelizmente, expectoração E MUITAS vezes Difícil de Obter a Partir de patients Idosos devido à fraca tosse, embotamento, e desidratação. Tratamentos Salinos nebulização PODE Ajudar a mobilizar secreções. Aspiração nasotraqueal PODEM PROVAR o trato respiratorio diretamente inferior, mas corre o Risco de Contaminação da orofaringe. De Uma Amostra de escarro reflete secreções respiratórias Inferiores, QUANDO MAIS de 25 Células Brancas do Sangue (leucócitos) e Menos de 10 Células epiteliais São Vistos em hum campo microscópico de baixa Potência. 11 Terapêutica EMPIRICA com base de em hum Organismo predominante de tal espécime ê susceptível de Conter Uma cobertura adequada. 12

A cultura de escarro continua a Uma Ser Ferramenta de controverso, mas è Útil Para Ajudar a terapia Sob Medida when o Paciente ESTÁ gravemente Doente, TEM Uma História de Doença pulmonar Estrutural OU abuso de Álcool, TEM derrame pleural, OU TEM Evidências de pneumococos UO Legionella Infecção. Cultura e particularmente Útil Para a identificação de Organismos de importancia epidemiológica, SEJA parágrafo OS Padrões de Transmissão OU Resistência. Amostras de expectoração Manhã expectorado DEVE Ser enviado Pará uma cultura de micobactérias when a História e sugestiva.

QUANDO cessos Procedimentos NÃO conduzirem um hum diagnóstico microbiológico e when o Paciente NÃO Responde à terapia Antibióticos EMPIRICA, Técnicas de diagnóstico Mais invasivos PODEM Ser indicados. Fibrobroncoscopia permite a utilização de varias Técnicas PARA O diagnóstico de pneumonia. lavado broncoalveolar com Solução Salina PODE Obter Amostras respiratórias Profundas Para uma gama de manchas e Culturas mencionadas anteriormente. A biópsia transbrônquica fazer parênquima pulmonar PODE Revelar pneumonite intersticial alveolar UO, Corpos de Inclusão Virais e fúngicas OU Elementos de micobactérias. O cateter ESCOVA protegido E Utilizado Para distinguir quantitativamente Entre colonizadores traqueobrônquicas e patógenos pneumônica.

O teste sorológico

Um imunoensaio enzimático Sensível foi Desenvolvido Para a detecção de L. pneumophila digite hum antigénio na urina. Porque o antigénio persistir Durante Até hum ano apos a Infecção, E Difícil diferenciar Entre Infecções Passadas e actuais Ao utilizar este Ensaio.

Um Ensaio urinaria TAMBÉM ESTÁ Disponível Para detectar S. pneumoniae polissacárido da celular Parede. Este Ensaio PODE oferecer Alguma Vantagem PARA O Rápido diagnóstico de pneumonia pneumocócica em Casos comprovados de cultura OU desconhecidas, mas a especificidade do Ensaio E UMA Questão em andamento.

moleculares Técnicas

Poderosas Técnicas moleculares estao ágora um Ser Aplicado PARA O diagnóstico precoce de pneumonia. Como Sondas de ADN were utilizados parágrafo detectar Legionella Espécies, M. pneumoniae. e M. tuberculosis sem escarro. Estas Sondas TEM excelente Sensibilidade e especificidade, mas PODE Produzir Resultados falso-Positivos. O Ensaio de PCR foi Utilizado Para a detecção precoce de Vários Agentes patogênicos Que São dificeis OU lentos de cultura A Partir de Amostras de expectoração, incluíndo como bactérias, vírus atípicos (Por Exemplo cólica), e micobactérias. Dada a grande percentagem dos Casos de pneumonia parágrafo OS Quais nenhuma causa microbiana E identificado, E provável that como Ferramentas moleculares acabará POR Ser Aplicado Para uma identificação e de testículos de susceptibilidade antimicrobiana de Quase Todos Os Agentes causadores de pneumonia.

Resumo

  • A história do Paciente PODE Ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial microbiana.
  • A radiografia de tórax E a pedra angular do diagnóstico.
  • A Coloração de Gram do escarro ea cultura São controversos, mas ELES AINDA São Úteis Para orientar um Terapêutica antimicrobiana when o Paciente E imunocomprometidos OU graves.
  • O teste sorológico de e lento e, portanto, MUITAS vezes NÃO E Útil PARA O diagnóstico em Tempo real.
  • methods moleculares estao desempenhando hum papel Cada Vez Maior na identificação de patógenos dificeis de cultura.
  • O índice de Gravidade pneumonia EUA A História, Exame, radiografia do tórax, e Os Resultados de dos testes laboratoriais Iniciais Para identificar patients de Baixo Risco Para o Tratamento ambulatorial.

O Tratamento antimicrobiano

Comunidade-Pneumonia Adquirida

Tabela 7: Terapia Pathogen-Específico parágrafo Comunidade-Pneumonia Adquirida em Adultos

Macrólido e cefotaxima OU ceftriaxona, ou ou beta-lactama inibidor da beta-lactamase; fluoroquinolona Sozinho

S. pneumoniae
Legionella spp.
bacilos Gram-negativos
M. pneumoniae
vírus
S. aureus

A Aspiração pneumonia POR

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

antraz

Suspeita OU antraz inalação Comprovada devem Ser Tratados com ciprofloxacina OU doxiciclina e Dois Outros Agentes (ver Tabela 7). A Experiência clínica Sugere Que a rifampina PODE Ser hum agente Importante EM regimes empíricos. 13

Duração da Terapia

Embora poucos Dados abordar especificamente a Duração da terapia, MUITOS Casos de pneumonia São adequadamente tratadas com 10 a 14 dias de Antibióticos. PODE Ser necessaria Para certos cursos com Mais Organismos Que causam necrose dos Tecidos, (por exemplo, Legionella spp. S. aureus, Pseudomonas aeruginosa ), Os Organismos Que Vivem intracelularmente (por exemplo, C. pneumoniae ), Ou comorbidades that comprometem local (DPOC) OU hematológica malignidade) Imunidade (sistémica.

Terapias orais e interruptor
A falta de RESPOSTA à Terapêutica inicial

Piora fazer clínico Quadro, apesar da antibioticoterapia adequada DEVE provocar Uma reavaliação da IMPRESSÃO clínica inicial. Em lugar Primeiro, o diagnóstico de Infecção DEVE Ser questionado. Entidades Como cancros, pulmonar edema, pulmonar embolia, hemorragia pulmonar, Doenças do Tecido conjuntivo, uo de Toxicidade de drogas PODEM imitar uma aparencia clínica e radiográfica de pneumonia. Organismos com inerente (Por Exemplo, Fungos, micobactérias P. jiroveci ) Ou adquirida (Pseudomonas aeruginosa) resistencia a drogas normalmente utilizadas na terapia de pneumonia DEVE TAMBÉM Ser considerado. De Uma Infecção Secundária, tal Como pneumonia POR estafilococos postinfluenza, PODE Revelar-se Resistentes à terapia inicial. O Paciente PODE deixar de responder POR Razões de baixa adesão, um Absorção fazer fármaco Pobres, or Interação de drogas. Finalmente, de imunodeficiência (Exemplo POR, HIV, hematológica malignidade) OU desarranjo anatómicos (Por Exemplo, DPOC, bronquiectasia, neoplasma) PODE Change o Curso clínico de pneumonia e de treatment.

Criterios de descarga

Criterios parágrafo a Alta hospitalar em pneumonia adquirida na Comunidade São baseadas em senso Comum. Os candidatos parágrafo A MAIS quitação passada DEVE ter NÃO fazer that UM DOS seguintes Indicadores de mau Prognóstico: temperatura superiores a 37,8 C, pulso superiores a 100 batimentos / min, Respiratória Frequência superiores a 24 / min, sistólica pressao arterial inferiores a 90 mmHg , saturação de Oxigênio inferior a 90%, e de incapacidade Manter uma ingestão oral.

Resumo

  • antibioticoterapia parágrafo pneumonia adquirida na Comunidade DEVE sempre Ser selecionado com como Caracteristicas do Paciente, locais de Aquisição, a Gravidade da Doença, e Os Padrões de resistência LOCAIS em mente.
  • A terapia antimicrobiana DEVE Ser estreitada QUANDO UM agente patogénico E identificado.
  • A maioria das pneumonias, com algumas excepções, PODE Ser curada com 10 a 14 dias de terapia Antibióticos.
  • A Mudança parágrafo Terapêutica E por via oral Possível e desejável, Uma Vez Que o Paciente estabiliza.
  • A falta de RESPOSTA à terapia inicial DEVE Levantar Questões de diagnóstico, adesão treatment ao, e Resistência antimicrobiana.

Prevenção

Imunidade contra residual Bordetella pertussis Diminui Ao Longo do Tempo, Levando à Transmissão dos Adultos Mais Velhos um Outros Adultos e Crianças. Porque pneumonia bacteriana Secundária ocorre em hum Número significativo de Casos de coqueluche, o ACIP (Comitê Consultivo em Práticas de Imunização) recomendou Que a coqueluche tétano-difteria-acelular (dTpa) Vacina substituir o tétano-difteria (Td) Vacina na Imunização de Adultos cronograma. 17

O surgimento da SARS, com Dispersão significativa Nos hospitais, forçou Uma extensa reavaliação do Controle de Infecção Respiratória EM MUITAS Instituições. Medidas para Prevenir uma PROPAGAÇÃO fazer coronavírus SARS-Associado incluem Muita Atenção ao higiene tossir, Higiene das Mãos, precauções de Contato, e como precauções de gotículas respiratórias.

Diretrizes Nacionais

Tratamento recommendationsare estreitamente alinhados com a Diretrizes Anteriores das Organizações indivíduos. Compromisso foi alcançado Entre As Duas Organizações em Relação à Avaliação de diagnóstico de pneumonia adquirida na Comunidade. Preocupações de resistência AOS Medicamentos e Acompanhamento epidemiológico were anotados, Como TEM havido preocupações Sobre a falta de Sensibilidade e especificidade em testículos microbiológicos. Como RECOMENDAÇÕES resultantes de Minimizar OS Ensaios parágrafo OS Casos NÃO complicados de pneumonia, permitindo that Mais extensos testes parágrafo patients Mais Doentes.

QUANDO Novos patógenos respiratórios emergem Grandes OU crises de Doenças respiratórias conhecidas ocorrer, a Informação DESENVOLVE-se rápidamente e como orientações São alteradas em base de Uma em Tempo real. Em Taís Situações, locais OS fazer CDC, a Organização Mundial de Saúde, IDSA, e Os Departamentos de Saúde Estaduais e LOCAIS INFORMAÇÕES e Diretrizes de Autoridade Contém frequentemente Atualizado Para Ajudar o praticante.

Como Amostras parágrafo Culturas de sangue Tiradas Dentro de 24 horas de hospitalização TEM SIDO Associados com um Melhoria na Mortalidade em 30 dias. 21 antibioticoterapia, iniciada há Prazo de 4 horas de hospitalização foi mostrado Para melhorar a Mortalidade e ritmo de internação em todos OS PACIENTES COM pneumonia. 5,22 aderência Às Diretrizes IDSA parágrafo terapia antimicrobiana melhora a Mortalidade em patients com pneumonia adquirida na Comunidade em unidades de terapia intensiva. 23

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid estao a Avançar com Medidas de Remuneração POR Desempenho, incluíndo Certas contraditório das Diretrizes de Prática IDSA / ATS, Como hum Meio de PROMOVER a Qualidade do hospital. Entre como Medidas adotadas São uma Avaliação da oxigenação, a triagem parágrafo Vacinação contra o pneumococo, Culturas de sangue Antes da Primeira doses de antibiótico, uma Avaliação Para a cessação tabágica, Antibióticos não Prazo de 4 a 6 horas apos a chegada do hospital ao, e Correcta ESCOLHA de Antibióticos.

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